La violencia obstétrica ha estado presente en el sistema de salud salvadoreño. Pese a que por años han existido políticas enfocadas en el parto humanizado, ni esta gestión ni las anteriores han logrado cambiar el hecho de que muchas salvadoreñas han sido víctimas de algún tipo de maltrato en las salas de parto. Es una violencia de la que poco se habla, en términos de ser reconocida o denunciada, incluso la “Ley Nacer con Cariño” no menciona el término de violencia obstétrica. La ley brinda esperanza para generar un cambio, pero para muchas mujeres llega demasiado tarde, mientras que otras no encuentran un respaldo en la ley para atender sus denuncias y ayudarles a alcanzar justicia.
Una nube de tristeza se ha apoderado de Fernanda Ayala desde el 22 de julio de 2021. Las preguntas “¿por qué yo? ¿Por qué ella? ¿Por qué nosotras?”, no le dan paz, al igual que los recuerdos de lo que vivió ese día y el siguiente. Ese 22 de julio de 2021, Fernanda llegó al Hospital Primero de Mayo del Instituto Salvadoreño del Seguro Social (ISSS) con la esperanza de que allí le harían el procedimiento llamado cerclaje uterino que necesitaba para proteger a su bebé. Su médico le acababa de detectar incontinencia uterina y le hizo una referencia de emergencia hacia el hospital.
“Tengamos fe que ahí le van a ayudar. Ahí tienen todos los equipos necesarios”, le dijo su médico ante el temor que Fernanda externó ó sobre la atención del hospital. Ella se quiso aferrar a esa esperanza, pero justo al llegar al hospital comenzaron los reproches del personal de por qué no estaba llevando los controles de su embarazo en el Seguro Social si era cotizante.
A pesar de la referencia por emergencia que su doctor le había dado, en el hospital no le hicieron el procedimiento, y hasta la fecha sigue sin saber por qué no se lo hicieron. También tuvo que escuchar la ola de comentarios de distintas bocas que le repetían como en guion: “Su bebé no va a vivir”, “Estos bebés nacen con problemas”, “Usted es joven, podrá tener otros hijos”.
Los Lineamientos técnicos de procedimientos y técnicas quirúrgicas en obstetricia publicados por el Ministerio de Salud en 2020, definen al cerclaje cervical como: “la técnica quirúrgica que consiste en aplicar una sutura en el cuello del útero para mantener cerrado el orificio cervical interno”.
El documento indica que el objetivo es “ocluir el canal del cérvix a nivel del orificio cervical interno para prevenir la pérdida de un embarazo en riesgo por incompetencia ístmico-cervical”. Pero también señala las indicaciones y las contraindicaciones, puntos que no le pudieron explicar adecuamente a Fernanda en todo el tiempo que estuvo en el hospital.
Por ejemplo, los lineamientos establecen que: “En los casos de cerclaje de emergencia se puede aplicar entre las 16 y las 24 semanas”.
Durante las más de 12 horas, desde que llegó en busca de atención hasta cuando dio a luz a su bebé, las únicas palabras de apoyo y consuelo las recibió de parte de las otras pacientes.
Del personal de salud no recibió ni las explicaciones adecuadas sobre cuál era su condición, por qué no le iban a hacer el cerclaje, por qué se decantaron en permitir que avanzara la labor de parto cuando ella solo tenía 24 semanas (aproximadamente seis meses), tampoco le dijeron por qué cuando nació no intentaron llevar a su bebé a una incubadora e intentar luchar por su vida como tanto ella les pedía.
“Ayúdenla por favor, ayúdenla es mi hija. ‘Mire’, me dijo la doctora, ‘estos bebés son prematuros, ¿vio que se sangró?’. No, ayúdenla, por favor, apiádense de ella, se lo pido humildemente, les dije yo. ‘Mire’, me dijo, ‘ya murió’”. Esa es la conversación que ocurrió poco después de que naciera su bebé y que la atormenta cada día.
Fernanda conocía bien las historias que rodean al Hospital Primero de Mayo en cuanto al trato al momento de la atención de los partos, pero decidió dejar de lado sus temores con tal de hacer todo lo posible por ayudar a su bebé.
Las dudas sobre la atención que recibiría aparecieron desde el momento en que el primer médico que la atendió en el hospital comenzó a reprocharle que no tuviera sus controles en el ISSS. Ignoró los exámenes y referencias que Fernanda llevaba de su doctor. Le dijo que no le harían el cerclaje, pero que se tenía que quedar para que le trataran una infección que tenía. Tras hacerle unas ultras, en las que los signos vitales de su bebé estaban normales y no se encontró ningún otro problema, según recuerda Fernanda, el médico comenzó a decirle que el problema era su útero, que siempre tendría el mismo problema. Este médico, que nunca la había tratado previamente, sin hacerle más que un chequeo rápido le dijo esas palabras que ahora hacen que Fernanda se sienta culpable.
“Esa noche, yo y mi hija ¿qué les hicimos? ¿Por qué no nos ayudaron? Yo no les di problemas, me humillaron hasta para ir al baño, por pedir agua incluso, me pasaron diciendo la niña se va a morir, su útero es inútil”, recuerda.
Fernanda insistía en consultar si le harían el procedimiento que necesitaba y si realmente le iban a dar la ayuda que necesitaba, a lo que el personal que la atendía le respondía escuetamente que sí, que solo tenían que tratarle una infección. Para ese entonces, Fernanda había comenzado a sentir fuertes dolores, que se trataban de contracciones, pero ella no lo sabía aún. Cuando al fin la ingresaron tuvo que dejarle todas sus cosas a su esposo, a quien el personal médico le dijo que podría volver a llevarle la ropa y productos de higiene hasta después, aunque ella ya necesitara papel higiénico o sandalias. A los pocos minutos de estar en la cama, una enfermera se le acercó y le dijo que “no se preocupara, que ya debía estar consciente que en las condiciones que estaba su bebé era poco probable que sobreviviera”. Fernanda quedó desconcertada.
Durante el resto de la noche y madrugada continuaron los tactos de parte de distintos miembros del personal, sin darle mayores explicaciones sobre su estado. Cuando comenzó a expulsar líquido le dijeron que se trataba de “la infección”.
Esa noche no pudo dormir por el dolor, solo pudo descansar un poco hasta casi las 5:00 de la mañana. El resto de la mañana continuaron practicándole tactos sin darle mayores actualizaciones sobre su estado. Si hacía algún ademán por el dolor, le decían que no anduviera gritando, que no era la única embarazada que estaban atendiendo.
A las 11:54 de la mañana llegó otra doctora que la mandó a ponerse los zapatos para que fuera al final del pasillo de la zona donde estaban para que le realizaran una ultra. Cuando vio que le costaba levantarse de la camilla le dijo: “Levántese, esos dolores no son para que usted esté llorando”.
Cuando le hizo la ultra, sin ninguna preparación o explicación previa, la doctora le dijo: “Su bebé ya no tiene nada de líquido. ¿Ya le habían dicho qué es?”.
“Sí”, contestó Fernanda, “es niña”.
“Estos bebés tienen pocas probabilidades de vivir”, le dijo nada más.
Como Fernanda se estaba tardando en salir de esa área porque le costaba ponerse los zapatos de nuevo. Llegó otro doctor a apurarla. Al verla llorar, este doctor también le dijo que los dolores que sentía no eran para estar llorando.
“Me acababan de estar diciendo que mi bebé iba a morir y me regañaban por llorar”.
La desesperación de no ver ningún avance en su atención fue tanta, que Fernanda llamó a su esposo y le rogó que la sacara del hospital. Él logró entrar a las 11:00 de la mañana y cuando pidió sacarla, un grupo de médicos lo rodeó, insistiendo que si se iba sería bajo su responsabilidad. Fernanda oyó que le decían que si la llevaba a un hospital privado sería “una pérdida de dinero, ¿qué no tenemos acá que tengan en un privado?”. “Ustedes son jóvenes, pueden tener más hijos”. También le dijeron que no le iban a prestar una ambulancia si necesitaba sacarla.
Por último, aseguraron que Fernanda necesitaba que la pasaran ya a la sala de partos y le prometieron que le darían toda la ayuda que necesitaban. Pero en el área de labor de parto estuvo desde la 1:00 de la tarde hasta las 4:00.
“Vaya mamita, cierre la boca, que con la boca no puja, puja con lo de abajo”, le decían.
Por fin, su bebé nació y Fernanda aún recuerda verla moverse, se la pusieron a un lado, la sintió, pero no alcanzó a tocarla con sus manos, porque la apartaron rápidamente.
“Ayúdela, ayúdela por favor, es mi hija”, rogó Fernanda a las dos doctoras que se encontraban con ella en el momento del parto.
“Mire, me dijo, estos bebés son prematuros, esos bebés se sangran, ¿no sintió?”.
“No alcancé a tocar bien, me pegaron en la mano, apiádese de ella, se lo pido”.
“Mire”, le dijo la doctora, “ya murió”.
“¿Dejamos que las funciones cesen? Las pocas que trae”, preguntó la otra doctora.
Fernanda comenzó a reclamarles, diciéndoles que se había quedado en el hospital porque le prometieron que la iban a ayudar.
“Va tener más, ya va a ver, esto como que si nada”, le repetían. “Ya está en una cajita térmica, tiene que saber que no va a sobrevivir, sus funciones las estamos dejando cesar”.
Fernanda exclamó que ella quería a su bebé, que tenía que hacer algo por ella. Aún tiene las marcas en los pies, cuando hizo el intento por levantarse y las doctoras se los agarraron y los volvieron a colocar en los estribos.
Le preguntaron si echaban el cuerpo de la bebé a la palangana o si se lo iba a llevar, y Fernanda peleó para que se lo entregaran. Pasaron a hacerle un legrado, las doctoras que se lo hicieron platicaban entre sí y se quejaban de que el salario no les había salido como ellas esperaban.
Después de salir del hospital, Fernanda supo que a su esposo le dieron dos versiones de lo que pasó al momento del parto. Primero le dijeron que la bebé solo dio un respiro antes de morir. Después le dijeron que le dieron reanimación y le pusieron un tubo.
Tras el legrado, la pasaron al área de puerperio, desde donde oía a los otros bebés. Se enteró que a otras mamás que habían tenido bebés prematuros las habían ayudado.
“¿A mí por qué no me ayudaron? Me humillaron hasta para ir al baño”, se pregunta aún Fernanda.
Cuando aún estaba en el hospital, llegó una trabajadora que se identificó con una posición de jefatura. Le pidió que dejara un reporte escrito. En este, Fernanda vertió toda su vivencia.
“No entiendo cómo hacen esa selección de a qué bebé ayudar. Es humillación tras humillación. Cada vez que cierro mis ojos escucho a esas señoras hablando. No crea que ellos le dan ayuda psicológica… No entiendo cómo son así”.
Desde entonces, Fernanda confiesa que odia cada viernes, porque recuerda esa fecha y vuelve a experimentar todo lo que vivió. Cada día se pregunta por qué no pudieron ayudar a su bebé de la forma en cómo ella esperaba. En un momento le dijeron escuetamente que la mamá era la prioridad en esos casos, pero ella insistió en decirles que pensaran primero en su bebé antes que en ella.
“Ahí hablan, me enteré que a otra paciente con más tiempo de gestación, sí le hicieron el cerclaje. A mi bebé ni siquiera la llevaron a una incubadora”.
Hasta esta fecha también sigue sin saber cuál era la infección que tenía y por qué insistían en decirle que la niña iba a tener una discapacidad, si en todas las ultras previas no había indicación de algún problema.
Además, a Fernanda le resultó chocante cómo le repetían el hecho de que la bebé podría tener discapacidades como lo peor del mundo cuando ella misma les había dicho desde un inicio que ella tenía una discapacidad auditiva y que no podía escuchar de un oído, por lo que necesitaba la ayuda de su esposo, pero ignoraron su petición.
En la víspera del nacimiento de la Ley Nacer con Cariño
El 26 de julio, aún en recuperación del legrado y todo lo que había pasado su cuerpo, Fernanda fue con su esposo a una sede de la Fiscalía General de la República (FGR) a interponer una denuncia por todo lo que había pasado, pero sobre todo por la pérdida de su bebé.
“Yo quiero que me respondan. Se supone que es un hospital. Necesito saber por qué hicieron eso, sé que no me van a devolver a la niña, pero necesito respuestas”.
Un día después de haber interpuesto su denuncia, los diputados de Nuevas Ideas presentaron en la Asamblea Legislativa la “Ley Nacer con cariño”.
“Eso no se aplicó en mí y en mi hija en la Primero de Mayo este 23 de julio 2021, las doctoras me indujeron el parto, tenían para poder ayudar a mi hija y a mí, pero tomaron la decisión de que sus funciones cesaran, tal cual fueron sus palabras. Pedí piedad por ella y no fuimos escuchadas. Ya hoy con todo el valor del mundo asistí a la Fiscalía General de La República de El Salvador a poner la denuncia. No tengo porque ocultar lo que me pasó. No importa el tiempo que me tome. Ahí estaré”, escribió Fernanda en un grupo dedicado a mamás salvadoreñas al compartir la noticia de la presentación de la ley.
Sin embargo, el desencanto ha aparecido al tener la oportunidad de leer bien los artículos de la ley y la forma en cómo quedó aprobada. Para Fernanda es una desilusión el hecho de que no contemple el tema de la violencia obstétrica, ni dé un respaldo a las madres que buscan denunciar.
Incluso, el concepto de “Maternidad” que usa la ley deja de lado a Fernanda, pese a que ella siente en todo su ser el amor por su bebé y su estado de madre.
“Maternidad: Función reproductiva de la mujer que comprende la gestación, el embarazo, parto y puerperio”, expone la Ley Nacer con Cariño según las definiciones establecidas en el artículo 4.
Los riesgos de las promesas vacías
La Ley Nacer con Cariño fue presentada por primera vez el 27 de julio de 2021 por los diputados de Nuevas Ideas en la Asamblea Legislativa. La diputada y vicepresidenta del órgano legislativo Suecy Callejas dijo que con la ley se establecía la “obligación del Estado de proporcionarle a las madres y los bebés un parto respetado, un parto con cariño”. Sostuvo que era un día histórico.
Mientras que José Urbina, diputado oficialista de la Comisión de Salud, dijo que la ley nació nutrida de los diferentes sectores que constituyen el sistema nacional de la salud.
“Se presenta la ley en un momento importante de desarrollo de todo el sistema de salud, ya que los hospitales se han ido adecuando paulatinamente (…) se han ido haciendo las adecuaciones necesarias, durante estos dos años de gobierno del presidente Nayib Bukele y ahora los hospitales están en condiciones de crear toda la infraestructura”.
Las remodelaciones que Urbina mencionaba en ese entonces estaban más enfocadas en las áreas para la atención de COVID-19. Las adecuaciones a las áreas de maternidad se vieron con más ímpetu días antes de que la ley entrara en vigencia, el 24 de febrero de 2022. Desde distintas cuentas institucionales y de funcionarios, incluyendo el de la primera dama de la República, se resaltaron las labores de limpieza y remodelación.
Urbina añadió que sabían de las malas experiencias que han tenido las mujeres en los hospitales durante sus trabajos de parto. “Haber tenido situaciones de irrespeto, de hostilidad y no haber encontrado las condiciones dignas, eso va a cambiar ahora a partir de esta ley, que no es solo la ley en sí misma sino es todo lo que va a conllevar, el cambio de infraestructura, obviamente una gran responsabilidad del personal de salud para que todo esto cambie”, dijo Urbina.
Las declaraciones de los diputados se vieron opacadas por el error que cometió la diputada Callejas, quien dijo: “Esperamos que el parto de todas las mujeres salvadoreñas de esta ley en adelante sea llevado por la oxitocina, que es la hormona del amor, y no por la adrenalina para que salga más rápido y para meter a otra persona”.
El uso de la oxitocina tiene sus indicaciones en los distintos lineamientos del Minsal y el ISSS. Normalmente es una hormona producida de forma natural por el cerebro. Pero hay casos en los que los médicos inyectan oxitocina a las pacientes para inducir la labor de parto. En ninguna guía del Ministerio de Salud se menciona el uso de adrenalina para la atención del parto. En una de las guías se menciona que puede añadirse en el tratamiento de desgarros de segundo grado.
La confusión de la diputada se vio como una muestra de que no incluyeron a especialistas en la discusión de la formulación de la propuesta de la ley.
Diputados de @BancadaCyan presentan Ley Nacer con Cariño, para garantizar las etapas del parto, en los hospitales en la red pública. pic.twitter.com/dp5khlUlrr
— Radio YSKL 📻 💻 📲 (@radioyskl) July 27, 2021
La ley se aprobó menos de un mes después, el 17 de agosto de 2021, en la Asamblea Legislativa.
El doctor Miguel Guidos, expresidente de la Asociación de Ginecología y Obstetricia de El Salvador (Asogoes), expuso que no se les involucró ni en la formulación de la propuesta de ley ni en el análisis previo a su aprobación.
El actual presidente de Asogoes, Juan José Guzmán, dijo que aunque no se les incluyó en la creación y discusión de la ley sí pudieron participar en la validación del protocolo para la implementación de la ley.
Que el país tenga una ley como esta ha llenado de mucha alegría a Karen Castro, fundadora y directora de Mamás Lactantes y Papás Lactivistas.
Castro ha hecho cabildeo para la implementación de leyes similares desde hace casi siete años. Ella también fue víctima de violencia obstétrica y estuvo a punto de morir durante su segundo parto en el Hospital Primero de Mayo del ISSS el 2 de noviembre de 2016.
En ese entonces cuando la llevaron al quirófano para hacerle la cesárea, pese a que ella les insistía en que sentía que su bebé ya estaba listo para nacer de forma vaginal, al hacerle la incisión vieron que el bebé ya había descendido y tuvieron que empujarlo por el canal. “Me tuvieron que poner anestesia total. Fue una situación horrible, estuve a punto de morir”, dijo.
Antes del parto, mientras estuvo en espera escuchó cómo el personal se burlaba o hacía comentarios despectivos a las pacientes. Después de la operación también sufrió maltrato. La experiencia la dejó muy impactada e incluso desarrolló estrés postraumático. Impulsar su activismo para visibilizar y prevenir la violencia obstétrica fue lo que le devolvió energías para continuar. Actualmente se ha formado como doula, es consejera en lactancia materna y también se está formando como psicóloga.
El grupo que ella fundó y administra se ha convertido en un canal de apoyo para muchas madres, algunas en busca de consejos y apoyo, otras lo usan para exponer sus malas experiencias en las salas de parto. Castro, quien ha recolectado los casos, participó en un estudio de Violencia Obstétrica en América Latina 2020 y expuso sobre la situación del país.
Entre las mujeres que accedieron a compartir sus historias en GatoEncerrado, algunas son parte del grupo administrado por Castro y han sido motivadas a denunciar al ver cómo lo que ellas vivieron se sigue repitiendo en las salas de parto.
Debido a su experiencia, Castro lamentó que la ley aún tenía vacíos cuando se aprobó, pese a que le hicieron distintas sugerencias.
Castro junto a un equipo de salud de confianza envió una serie de sugerencias antes de que se aprobara la ley, entre estas estaba el hecho de que en la ley no se incluyen medidas específicas de atención, prevención y manejo de embarazos en adolescentes.
El literal D del artículo 3 de la ley dice: “Principio de integralidad: La atención que se brinde en el marco de la presente ley deberá considerar un enfoque holístico, es decir, que reconozca los aspectos físicos, mentales, emocionales y sociales que forman parte de cada persona”.
En esta parte se recomendó que se mencionara de forma más explícita el manejo integral de las personas con discapacidad, por ejemplo que puedan tener a su intérprete de lenguaje de señas, que haya espacios inclusivos para personas con movilidad reducida, entre otros.
Por ejemplo, Fernanda necesitaba del apoyo de su esposo ya que ella tiene problemas de audición, pero no le dieron permiso de que él ayudara a escuchar las indicaciones.
Como los funcionarios han hecho hincapié en que la ley se enfocará desde la atención preconcepcional hasta el nacimiento, entre las sugerencias remitidas por el grupo de Castro se encontraba que también den énfasis al acceso de métodos anticonceptivos y a la educación sexual para ir contribuyendo a que los embarazos sean deseados y que las jóvenes alcancen su pleno desarrollo.
Además pidieron que se incluyera la atención que se le dará a las víctimas de abuso sexual durante su embarazo y en el parto.
“Lo más grave es que se aprobará sin mecanismos de denuncia y sin visibilizar la violencia obstétrica. Así que aunque sea una ley que hable de lo “bonito” de los derechos, no hay cómo reclamarlos si no se cumplen y evitar que las familias sigan siendo violentadas”, expuso.
Castro espera que se logren tener todos los elementos posibles para que realmente se cumpla la ley Nacer con Cariño.
¿Por qué es necesario mencionar el tema de la violencia obstétrica?
En junio de 2019, el boletín del Observatorio de Derechos Sexuales y Derechos Reproductivos publicado titulado: “Violencia obstétrica. Violencia que no se ve y tampoco se sanciona”, resumía la situación en las salas de parto de El Salvador como un fenómeno recurrente, que está arraigada a las prácticas institucionales del sistema de salud.
“La violencia obstétrica es una modalidad frecuente en muchos hospitales y centros de salud del país, aunque pocas veces se denuncia; está relacionada con los servicios y respuesta del personal médico y de enfermería que afectan de manera negativa el derecho a la salud de las mujeres durante los procesos de embarazo, parto y puerperio y afecta además otros derechos: a la vida, a la protección a la salud, a la dignidad y a la in formación, entre otros”.
La Encuesta Nacional de Violencia Sexual contra las Mujeres 2019 elaborada por Dirección General de Estadísticas y Censos (Digestyc) y presentada por el Ministerio de Economía en 2020, fue el primer estudio avalado por el gobierno que incluyó a la violencia obstétrica. Previamente en 2016, solo la Procuraduría para la Defensa de los Derechos Humanos (PDDH) había incluido un apartado para la violencia obstétrica en su “Estudio especializado de violencia en contra de las mujeres y acceso a la justicia”.
El informe de la Digestyc señalaba que la violencia obstétrica no estaba definida en la Ley Especial Integral para una Vida Libre de Violencia (Leiv) y que era urgente atender esta vulneración que afecta los derechos y la dignidad de las mujeres salvadoreñas.
La encuesta detectó que del total de mujeres que habían recibido asistencia médica durante el parto, el 61 % recibió algún tipo de agresión de parte del personal médico.
A escala nacional, en 12 departamentos la prevalencia de violencia obstétrica superaba el 50 %. Solo en La Unión fue del 47.3 %. Los departamentos con las tasas más alta eran Chalatenango, con una prevalencia de la violencia obstétrica del 73.1 % y Cabañas con 71.2 %. En el caso de San Salvador era del 67.3 %.
“Es indispensable que se visibilice (la violencia obstétrica) y establezcan políticas públicas para abordarla, incluyendo de persecución penal”, señalaba el informe.
Por ello, una de las principales observaciones a la Ley Nacer con Cariño es que en ninguna parte incluye la definición de violencia obstétrica, ni qué puede hacer la paciente si llega a ser víctima de este tipo de violencia.
GatoEncerrado consultó vía correo electrónico a los jefes de comunicaciones tanto del ISSS como del Minsal sobre este punto, pero al cierre de la nota no habían respondido, aunque de parte del Ministerio de Salud se informó que se estaban haciendo las gestiones.
Sin embargo, en el Programa Educativo Nacer con Cariño, una plataforma creada para el proceso educativo dirigida a todo el personal de salud para que se informen sobre la implementación de la Ley Nacer con Cariño, sí hay una mención a la violencia obstétrica.
El programa cuenta con cinco módulos, de los que actualmente solo hay tres disponibles, en los que se reparte material educativo, como PDF, videos y gráficas interactivas para brindar información sobre los distintos puntos que comprende la implementación de la ley.
La idea es que quienes completen los breves módulos y sus evaluaciones tengan el conocimiento sobre la ley, se actualicen, sensibilicen y concienticen sobre los enfoques de la ley y conozcan los aspectos que involucran al equipo “Nacer con cariño”. Además de “garantizar la atención de calidad centrada en la familia”.
El módulo 2 habla de los derechos de la madre, padre y bebé. El tema 1 de este módulo es “El parto respetado”. En el video sobre este tema que se aborda brevemente qué es la violencia obstétrica.
De igual forma en el tema 5: “Maternidad Segura”, se vuelve a explicar qué es la violencia obstétrica en el documento “Derechos de las usuarias de salud”.
“Se considera trato deshumanizado el trato cruel, deshonroso, descalificador, humillante o amenazante ejercido por el personal de salud en el contexto de la atención del embarazo, parto y postparto, ya sea a la mujer o al recién nacido o la recién nacida”, explica el documento.
Por el momento estos son los únicos puntos que mencionan la violencia obstétrica. Aunque se señala que se debe trabajar para “evitar y erradicar la violencia de género, entre ella y específicamente, la violencia obstétrica”, tanto la ley como la información brindada en el curso no habla de qué atención se le brindará a las mujeres que ya fueron víctimas de este tipo de violencia.
En marzo, en el mismo portal de Crecer Juntos, donde está el programa educativo, subieron tanto el reglamento como el protocolo de aplicación de la ley. En el reglamento hay un apartado para el procedimiento sancionatorio. Este indica que quien aplicará las sanciones será el Consejo Superior de Salud Pública. También se involucrará a la Comisión del Servicio Civial Institucional o al Tribunal del Servicio Civil.
Para denunciar, las mujeres deberán acudir a la Oficina por el Derecho a la Salud (ODS) ubicadas en los distintos hospitales del país.
Las deudas de los recursos que ya existían
Uno de los puntos más reiterados por los distintos funcionarios que han expuesto sobre la implementación de la Ley Nacer con Cariño es cómo a partir de la ley es la primera vez en el país que se dará un enfoque “integral” a la atención de los partos.
El mismo ministro de Salud, Francisco Alabí, ha reconocido que existen “historias de dolor” que se van a cambiar a partir de la implementación de la ley.
“Ya nos estamos preparando para que las mamás, sus bebés y sus familias tengan una atención cariñosa y un parto respetado. ¡Vamos paso a paso saldando deudas históricas!”, escribió en su cuenta de Twitter la directora del Seguro Social, Mónica Ayala, el 21 de febrero.
La coordinadora de proyectos de salud y nutrición del despacho de la Primera Dama, Elisa Gamero, dijo sobre la aprobación de la ley que “es una de las deudas históricas que se tenían en favor de los derechos de las madres y la niñez”.
El día en que se aprobó la ley, la cuenta de la Secretaría de Comunicaciones de la Presidencia también se refirió a la herencia dejada al sistema de salud.
Sin embargo, en el país sí han existido políticas y lineamientos, tanto en el Ministerio de Salud como en el Seguro Social que establecían cómo debía ser el abordaje del parto, la atención de la paciente y los recién nacidos, incluso ya con el enfoque de parto humanizado, pero no han sido suficientes para evitar que sigan dándose casos de maltrato y violencia obstétrica.
En 2009, el Ministerio de Salud publicó la Guía técnica para operativizar la estrategia de plan de parto en El Salvador. En su línea de acciones a desarrollar por personal del hospital de segundo nivel ya indicaba que: “Es importante dar una atención amable e informarle a la embarazada, a su pareja o al acompañante, sobre cómo se encuentra la paciente al momento del examen”.
Incluso decía que si las condiciones físicas del hospital lo permitían, se podía dejar que el esposo o partera pudieran acompañar a la paciente en el momento del parto. “Para brindarle mayor confianza y confort a la embarazada”.
El documento, ya derogado, exponía la importancia de la comunicación en la estrategia del plan de parto, señalaba qué papel debían jugar los promotores de salud y la comunidad en la salud y bienestar de las embarazadas.
En 2011, el Minsal difundió sus Lineamientos técnicos para la atención de la mujer en el período preconcepcional, parto, puerperio y al recién nacido. En el apartado de Abordaje para la atención del parto, indicaba que: “Toda mujer en trabajo de parto deben ser tratadas con respeto, asegurando su privacidad y evitando la agresión física, verbal y psicológica”.
De igual forma promovía la posibilidad de que el compañero, esposo u otro familiar de la paciente pudiera acompañarla durante el parto. También indicaba que se debía promover el contacto precoz inmediato al nacer con la madre y el padre.
Los lineamientos de 2011 también tenían entre sus objetivos garantizar la atención del parto con calidad y calidez, por personal calificado.
Además, ya se establecía que procedimientos como la episiotomía no debían realizarse de forma rutinaria. También se recomendaba que se debía respetar la posición que la mujer embarazada deseaba utilizar y que se le permitiera consumir líquidos de forma oral, sin que fuera necesaria la hidratación endovenosa por rutina. A la vez, los lineamientos pedían que no se aplicara de forma rutinaria la ruptura artificial de las membranas para acelerar el parto. Si esto se hacía debía haber una justificación por escrito.
Todos los puntos mencionados, como la atención con amabilidad, permiso de acompañamiento de un familiar y promoción del contacto precoz, operativizar la forma en cómo se recopila la información, se destacan en la implementación de la ley Nacer con Cariño, pero como se ve ya existían en lineamientos anteriores establecidos en el Ministerio de Salud y no se han logrado cumplir.
De hecho, el Ministerio de Salud reportaba en su Informe de Labores 2018-2019 su estrategia de parto y neonato humanizado. “La implantación de la estrategia en la humanización del parto se completó en el año 2018 en el 100 % de hospitales de SNA con el objetivo de sensibilizar y empoderar a prestadores de servicios de salud”.
El documento señaló que se había hecho una supervisión a los 27 hospitales con área de maternidad para verificar la implementación de la estrategia de parto y neonato humanizado. Con este fin se realizaron cuatro jornadas de evaluación de los avances en la implementación de la estrategia Parto Humanizado, Humanización del cuidado Neonatal y en Psicoprofilaxis del parto, así como la elaboración de material educativo de apoyo. Además se habían dado talleres en todos los hospitales de segundo nivel de atención.
En el informe de labores de junio 2020 a mayo 2021 se expuso que: “Las actividades de intervención de la estrategia de humanización de la atención del parto, atención neonatal y psicoprofilaxis se han logrado ampliar en las 28 maternidades del país. Dicha estrategia ha continuado a pesar de las dificultades generadas por la pandemia, para lo cual se establecieron medidas de bioseguridad, protocolos y lineamientos”.
En el caso del ISSS, su Norma de Atención Integral en Salud a la Mujer, publicada en enero de 2021 y presentada por la actual directora Mónica Ayala, ya establecía que: “En todo centro de atención en cuyo portafolio figure la atención de parto deberá actuarse según la estrategia del parto humanizado o respetado, que tiene como objetivo generar prácticas respetuosas, libres de violencia, e involucra una serie de medidas dirigidas a brindar las mejores condiciones para la mujer y su hijo durante el trabajo de parto”.
Incluso, en uno de los temas del proceso educativo se mencionan los derechos de salud de las usuarias y se enlistan las leyes que ya existían para protegerlas como la Ley Especial Integral para una Vida Libre de Violencia para las Mujeres y la Ley Nacional de Deberes y Derechos de los Pacientes y Prestadores de Servicios de Salud.
Pero, como ha reportado GatoEncerrado, pese a todos los lineamientos y leyes, los casos de violencia obstétrica han continuado aún en esta administración sin recibir respuestas y apoyo a sus llamados por justicia y atención psicológica.
La valiosa experiencia del parto humanizado
Previo a la presentación de la Ley Nacer con Cariño ya existían dos hospitales modelos en la implementación de los planes piloto de parto humanizado, el Hospital Nacional de Zacatecoluca del Ministerio de Salud y el Policlínico Zacamil del ISSS.
GatoEncerrado pudo hablar con personal de salud que fue parte de estos planes piloto, pero solicitaron que se les citara de forma anónima ya que por las actuales restricciones del Gobierno podrían tener problemas en su trabajo. Para ellos, lograr convencer a sus supervisores y a sus compañeros fue una labor rigurosa, pero que les llenó de mucha satisfacción al ver los resultados.
Ambas relataron cómo habían sido testigos de casos de maltrato a las pacientes en las salas de parto desde su etapa de formación como médicos.
“Lo que yo vi en mi residentado fue horrible, realmente violentaban a las mujeres. Ahora se ha mejorado mucho. Falta mucho, sí, pero si estos protocolos se retoman, se va a disminuir muchísimo para la paciente”, dijo una de las personas consultadas.
En su experiencia fue necesario tener distintas reuniones con personal de todas las áreas y abordar un cambio de pensamiento, ya que primero es necesario reconocer la forma en cómo fueron formados. Al inicio, algunos compañeros creían que lo que iba a pasar es que las pacientes se iban a quejar más o iba a haber más sanciones, pero con el paso del tiempo se logró que el equipo involucrado tuviera una relación especial con las pacientes.
De la misma manera, es importante abordar a todas las pacientes y darles toda la información que necesitan tanto antes como en el momento del parto, dijo uno de los especialistas. Por ejemplo, en los talleres que se brindaban en el Policlínico Zacamil se les explicaba cómo era la estructura de las salas de parto, cuáles son los cambios en el embarazo, cómo es el proceso, cuándo es necesario hacer procedimientos como la episiotomía.
“Si no tienen información pueden interpretar cosas normales como cosas malas. Y la paciente sí pone atención, sí concientiza”, explicó la especialista.
En estos hospitales, pese a la sobrecarga laboral, se podían ver escenas como las de pacientes que se cuidaban entre sí y tenían la posibilidad de realizarse masajes psicoprofilácticos entre ellas.
El proyecto de parto humanizado del Policlínico Zacamil fue socializado desde junio de 2017. GatoEncerrado tuvo acceso al documento vía una respuesta de la Oficina de Acceso a la Información del ISSS a inicios de 2021.
En el caso del Ministerio de Salud, existe una presentación llamada “Parto Humanizado. Violencia obstétrica. Panorama General”, publicada desde 2016 por la Unidad de Atención Integral a la Mujer.
Por alguna razón, las experiencias de implementación del parto humanizado no se mencionan ni en la ley ni en el programa educativo nacer con cariño. Sin embargo, parte del personal que lideró estos proyectos piloto sí ha podido ser parte de la implementación actual de la ley.
El reto ante la sobrecarga laboral del personal de salud
Una semana antes de que entrara en vigencia la Ley Nacer con Cariño, en páginas de humor de Facebook y Twitter dirigidas a personal de salud, principalmente médicos, se compartió información sobre algunos puntos de la ley. Por ejemplo, en una de estas publicaciones se compartió el listado de 14 procedimientos como: tactos vaginales, enemas, amniotomía, episiotomía y maniobra de Kristeller, entre otros, a los que la ley indica que las pacientes no deben ser sometidas de forma innecesaria e injustificada.
Pero en la publicación de la cuenta se dijo que estos procedimientos quedaban prohibidos y había muchos comentarios criticando a la ley. Incluso hubo algunos “memes” que señalaban lo que podría pasarle a las pacientes y cómo estaría limitada la forma de atenderlas si ellas no habían querido firmar los consentimientos informados que establece la ley.
Sin embargo, lo que dice la ley sobre estos procedimientos no es muy distinto a lo que ya estaba establecido en los lineamientos y guías de atención anteriores. De hecho, tácticas como la maniobra de Kristeller, que implica apretar el abdomen de la paciente para intentar empujar al bebé, ya estaban prohibidas y mal vistas por los daños que generan.
Para la doctora Aleida Marroquín Parducci, quien ha sido una de las pioneras en la implementación del parto humanizado en El Salvador, la resistencia de parte del personal médico es normal, reconoce que ella misma lo experimentó y tuvo que pasar por un proceso de reeducación al ser testigo de la forma de atender partos en otras culturas.
“Tiene que ser un trabajo de equipo, en el que todos se van involucrando”, dijo.
Ella ha podido ver la labor en hospitales donde estaba el plan piloto de parto humanizado, le pareció maravilloso ver a las pacientes del Hospital de Zacatecoluca dándose ánimos entre ellas, que tuvieran la oportunidad de comer y elegir la posición en que querían tener a su bebé.
“Es de los pocos lugares donde un ginecólogo tiene apoyo de otro ginecólogo”.
Marroquín Parducci advierte que la ley es un gran paso, pero el camino que sigue es muy largo. Señala que lo que se ve en el sector privado es muy distinto a lo que pasa en el sector público, donde se pueden ver hasta más de 17 partos en una sola noche.
“Hay que ver cómo se pueden respetar los tiempos y los cuerpos sin colapsar. Hay que ver humanamente qué es lo que se puede. Se puede poner en un papel que ya no hay que hacerlo, pero cómo encajarlo, cómo concretarlo”, expuso.
Añadió que tampoco se puede dejar de lado la situación laboral de los médicos y los turnos extenuantes. “Para nosotros es violento llevar 36 horas trabajando, sin comer, sin dormir”.
Para el doctor Guidos es importante que la formación sea tanto para el personal médico como para las pacientes. Explicó que no se puede dejar de hacer por completo los exámenes vaginales, ya que es necesario evaluar cómo va el trabajo de parto. “Obviamente hay que regular que no se hagan a cada rato, por cualquier médico. Pero son cosas que no puedo evitarlas”.
Además señaló que, pese a las remodelaciones que se están realizando, el espacio de las instalaciones de los hospitales públicos sigue siendo limitado si se espera dar permiso a que todas las pacientes tengan acompañantes.
“Hacen las leyes sin pensar en los problemas que van a tener los hospitales públicos y el Seguro”, dijo.
Guidos también señaló la sobrecarga laboral a la que se enfrenta el personal de salud, desde el personal médico al de enfermería. “Cuando alguien lleva trabajando más de 24 horas hay un desgaste. No es justificación, pero se puede explicar por qué pueden ocurrir problemas. A veces los malos resultados son por exceso de trabajo”, consideró.
Señaló cómo en algunos casos solo hay dos médicos atendiendo en un turno y si necesitan algo al estar atendiendo un parto les toca gritar “¡Señorita!” para que llegue una enfermera ya que no hay suficiente personal de enfermería para que esté asistiendo a cada caso.
Para Guidos, la ley fue hecha con buenas intenciones, pero no fue hecha por médicos.
“En un hospital público tenés una hora para ver ocho pacientes, qué calidad es eso”, cuestionó.
Para el doctor Guzmán, actual presidente de Asogoes, lo estipulado en los módulos da una buena base de información. “Tengo entendido que se ha seleccionado personal de salud para capacitarlos en las funciones que deben tener como prestadores de lo estipulado en la ley Nacer con Cariño, aparentemente este personal de salud seleccionado de las diferentes maternidades a nivel nacional del SNIS, reproducirá los conocimientos adquiridos en sus centros para que todo el personal de las maternidades que vaya a estar involucrado en la atención de las gestantes estén capacitados”, explicó.
Añadió que toda esta educación debe ser continua para que sea efectiva.
Guzmán consideró que aunque las modificaciones en infraestructura iniciales no sean suficientes para la atención personalizada e íntima a la que se refiere la ley, esperaba que se mantenga un continuo acondicionamiento de las distintas maternidades.
“En cuanto al espacio para el aforo de las personas que estarán dentro del área, cada maternidad deberá establecer la cantidad máxima de personas que pueden estar en el lugar de acuerdo a las recomendaciones en el contexto de la pandemia”, dijo.
Para el 20 de octubre de 2020 había 353 médicos con especialidad en ginecología contratados en los 28 hospitales de la red pública que atienden partos. Entre junio de 2020 a mayo de 2021 se atendieron 63,476 partos a escala nacional. Los partos son la principal causa de egreso hospitalario en todo el país.
Al consultarle a Guzmán si en este momento el personal en salas de parto y especialistas en ginecología contratados en el sistema de salud y el ISSS son suficientes para atender lo que implica la ley, el especialista consideró que probablemente no.
“La ley hace referencia a un trato personalizado, y por el número de pacientes que hacen uso del sistema público de salud, si se quedan con el mismo número de personal de salud, éste sería insuficiente para atender la demanda; sin embargo, parece que el gobierno tiene planificado contratar nuevos recursos para la atención, espero que sea una contratación estratégica y planificada de personal para las diferentes maternidades del SNIS”, respondió.
Respecto a las reacciones de parte del personal médico, como lo visto en redes sociales, Guzmán dijo que podría darse debido al desconocimiento del personal de salud, por la falta de capacitación oportuna y masiva al personal. “También el personal de salud que por diferentes razones no nos preocupamos por leer las leyes que nos regulan y por leer los documentos en los que se basa la ley que están vigentes desde hace varios años y recomendados por la OMS”.
El Sindicato de Médicos Trabajadores del Instituto Salvadoreño del Seguro Social (Simetrisss) emitió un comunicado en el que señalaba que “ante la impotencia de los gobiernos por mejorar el sistema de salud en general, recurrieron a la narrativa que el sistema de salud es malo porque sus empleados son malos”, minimizando lo que demostraba la elevada calidad de atención brindada por el personal de salud.
Por ello hicieron un llamado a que con la implementación de la ley no se caiga en la misma narrativa de culpar al personal de primera línea y de dar a conocer el reglamento. Al mismo tiempo se exigía que los cambios en la infraestructura vayan más allá de pintar paredes y colocar cortinas en las mismas áreas.
Tras el reclamo de los médicos, sin que se hiciera algún anuncio formal en redes, el reglamento apareció publicado en el portal de formación Nacer con Cariño.
Para distintos médicos consultados es vital también educar a la población, para que pueda haber una comprensión entre médicos y pacientes.
Guzmán expuso que el protocolo de aplicación de la ley debe ser claro para que el personal de salud disipe sus temores.
“Se tiene que hacer una educación en salud masiva a la población sobre atención preconcepcional, prenatal, de los acontecimientos del parto, y el puerperio, y con especial énfasis en las pacientes embarazadas y sus familiares que hacen uso del sistema”.
Para Guzmán también es necesario planificar el crecimiento en infraestructura y personal de salud, así como garantizar un presupuesto suficiente para cumplir todas las metas.
La fundadora y directora de Mamás Lactantes y Papás Lactivistas reiteró que la Ley Nacer con Cariño era algo que el país necesitaba. Gracias a la ley, ella ha podido desarrollar un programa de psicoeducación en salud mental perinatal en el Hospital Molina Martínez de Soyapango que se lanzará próximamente. “Me siento muy feliz, porque es en el hospital de salud mental que tenemos, y que se podrá dar un buen servicio a mujeres que no pueden pagar”.
Pero señaló que la experiencia de la violencia obstétrica no es algo fácil de superar para ninguna mujer, sobre todo aquellas que perdieron a su bebé como consecuencia de esta. En su página dedicada a madres se suelen publicarse casos como los de Fernanda que muestran la frecuencia de comentarios hirientes y la falta de comunicación a las pacientes en las salas de parto.
“Estoy muy feliz con la ley, pero sí son necesarios los mecanismos de denuncia porque en estos casos nunca se da el seguimiento adecuado”, dijo la fundadora de mamás lactantes . Espera que no pase como con la ley de Lactancia Materna, que aunque sí tiene mecanismos de denuncia, no se supervisa su cumplimiento y hay muchas empresas sin lactarios y mujeres obligadas a sacarse la leche en los baños.
“Es importante empoderar a las familias y buscar la sensibilización y formación adecuada del personal de salud. Nada es de la noche a la mañana”, dijo.
Por el momento, Fernanda sigue esperando respuesta del ISSS. En diciembre le llamaron de la Fiscalía para que asistiera a una citael 23 de febrero en Medicina Legal con una psicóloga forense. Han pasado varios meses, pero el trauma sigue latente. Volver a contar su relato fue muy difícil para Fernanda, pero lo hizo porque tiene la esperanza de recibir respuestas.
Un día después de la implementación de la ley, el 25 de febrero, el esposo de una paciente del Hospital Nacional de la Mujer comentó en la publicación de Casa Presidencial en la que la Primera Dama anunciaba la entrega de uniformes para el personal del área de maternidad.
“Pero aún falta mucho. Hoy fui a dejar a mi esposa al Hospital de la Mujer. Y he estado sin saber nada… Me dieron dos números en los que nadie contesta”.
No recibió respuesta.
Este trabajo fue realizado en colaboración por la revista GatoEncerrado y El Diario de Hoy con el apoyo de la International Women’s Media Foundation (IWMF).
